骨科涉及范围广，各种手术器械琳琅满目，在实际手术操作过程中需要一些原则和技巧，更需要选择合适的辅助工具。在骨折创伤中如何选择合适的固定物一直是临床讨论的热点，今天早读将全面讲解骨折的内固定物，值得学习推荐！
骨折概述
（1）骨折治疗原则
总原则：复位——固定——功能锻炼
1）AO原则（经典）
①解剖复位；
②坚强内固定；
③保障骨折端血运；
④早期功能锻炼。
通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强固定，使骨折一期愈合。
2）BO原则（现代）
①现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接复位、弹性固定、间接愈合的生物学固定方式（BO）；
②必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。
（2）骨折复位固定
1）闭合复位：外固定（夹板、石膏、外固定支架）；
2）切开复位：内固定（髓内、髓外）。
（3）骨折复位选择因素
1）骨折软组织情况：开放或闭合；
开放骨折的Gustilo分型
类型描述Ⅰ伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。Ⅱ伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。ⅢA尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。ⅢB广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。ⅢC伴有需要修复的动脉损伤。2）骨折部位、骨质情况（骨质疏松、成骨不全、病理性骨折）；
①干部骨折：力线；
②干骺端关节骨折：解剖对位、稳定固定、早期锻炼；
③骨质疏松、干骺端——LCP;
④成骨不全：髓内固定；
⑤病理性骨折：治疗骨折的同时，处理原发病。
3）骨折分型（AO、Neer、Evans、Garden等）；
股骨转子间骨折的Evans分型；l型中，骨折线从小转子向上外延伸；2型中，骨折线为反斜型。
4）病人的全身情况、生命体征、年龄、基础病、受伤机制、暴力程度、病人性格；
5）手术医生对固定方式掌握程度、术中意外的处理能力；
不违背原则的情况下，选择自己熟悉的固定方式
6）手术室硬件设备和手术器械；
7）团队协作能力；
8）病人的经济能力。
内固定物概述
（一）理想的内植入物材料及性能
1）材料学特性
①良好的生物兼容性；
②MRI兼容性；
③耐腐蚀性。
2）力学特性
①良好的机械强度；
②良好的韧性；
③合适的硬度。
（二）内固定选择原则
1）绝对稳定：关节内骨折、简单的骨干部骨折。
①拉力螺钉/钢板；
②加压钢板。
2）相对稳定：粉碎性骨折。
①髓内钉；
②外固定；
③桥接钢板。
3）不稳定：存在影响骨折愈合的错动。
（三）不同固定方式骨折端的稳定性
（四）固定的稳定性与骨痂的形成
1）如果采用加压钢板等稳定固定方式，骨折端出现骨痂，说明钢板稳定性不够，但是不一定不愈合；
2）如果采用稳定固定方式，骨折端不断产生较多骨痂，说明骨折可能不愈合，内固定断裂；骨痂是鉴别操作的体现。
临床常用螺钉
（一）螺钉结构
（二）螺钉特点
（三）螺钉的命名
（1）应用部位（皮质骨螺钉、松质骨螺钉）；
（2）特点（自攻螺钉、自钻螺钉）；
（3）螺钉设计（如空心螺钉、锁定钉）；
空心针
（4）直径（如4.5mm）;
（5）功能或机制（钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、交锁钉、锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉）。
（三）螺钉的功能
名称机制应用举例钢板螺钉在钢板和骨间产生压力和摩擦力前臂LC-DCP位置螺钉维持骨块间的解剖对位但不加压下胫腓螺钉交锁钉用于髓内钉固定，维持骨的长度、对线和旋转股骨/胫骨交锁髓内钉锚定作为钢丝或坚强缝线的固定点内踝张力带固定的锚定拉力螺钉采用滑动孔在骨折之间加压蝶形骨块、内踝骨折推拉螺钉作为牵开/加压方法复位骨折时的临时固定点用于加压器、撑开器复位螺钉经过钢板孔将骨折块提拉靠近钢板的普通螺钉，骨折复位后可以取出或更换应用微创技术将粉碎骨块复位到LCP阻挡钉将螺钉作为支点来改变髓内钉的方向胫骨近端骨折应用髓内钉固定时（四）螺钉类型
（1）基本螺钉
1）皮质骨（全螺纹）；
2）松质骨（部分螺纹）；全螺纹。
普通螺钉治疗骨折的主要优点：
1）加压固定：在加压孔置入普通螺钉可以实现骨折断端的加压，减少骨折断端的间隙；
2）经济性高：普通螺钉的价格相对低廉，减少住院费用；
3）桥接固定：对于粉碎性骨折，可不用过度剥离骨折块周围的软组织，使用普通的锁定螺钉及钢板桥接固定，减少骨折断端周围血供的破坏。
普通螺钉治疗骨折的主要缺点：
1）应力集中：普通螺钉应力集中于近钢板侧皮质与钢板螺纹孔之间，容易出现螺钉断裂；
2）软组织条件要较高：局部皮肤破溃、感染等会增加切开复位内固定的感染风险。
（2）新型交锁螺钉
新型锁定螺钉与传统皮质骨螺钉相比：
1）螺柱更粗
①承受更大的屈曲和剪切力；
②与周围骨质接触面积更大，应力传递更佳。
2）螺纹变窄
①锁定钉不需要依靠宽大的螺纹来获得加压；
②螺纹缩窄为螺柱加粗提供了条件。
（3）动态锁定螺钉
治疗骨折的主要优势：
1）动态锁定螺钉弹性固定，可促进骨痂生长，骨折愈合：动态锁定螺钉的螺杆在应力下发生“S”状形变，提供弹性固定及骨折断端的微动。而骨折断端的微动有利于骨痂的形成及骨折的愈合；
2）促进患肢功能的早期康复：有研究表明动态锁定螺钉组的骨折愈合时间明显短于普通螺钉内固定治疗组，骨折愈合时间短有利于进行早期的肩肘功能锻炼，促进患肢功能的早期恢复；
3）减少应力集中：普通螺钉应力集中于近钢板侧皮质与钢板螺纹孔之间，此处最容易出现螺钉断裂；而有研究表明动态锁定螺钉通过螺钉杆与螺钉套的特殊设计使其应力分布在整个螺杆而不集中在近钢板侧皮质与钢板螺纹孔之间从而减少应力集中。
治疗骨折的不足：
1）增加经济负担：动态锁定螺钉单价要高于普通螺钉，增加治疗费用；
2）神经麻痹：术中复位、牵拉等可能会出现神经麻痹症状。
注意事项：
1）同一侧骨折断端上动态锁定螺钉和普通螺钉不能混用；
2）尽量选择骨干较平整的一侧骨折断端使用动态锁定螺钉；
3）在置入第1枚动态锁定螺钉时，其螺钉数量少，承受的骨折断端的应力相对较大，在置入过程中应维持骨折断端的稳定，避免骨折断端过度活动而引起断钉。
接骨板
接骨板是目前固定四肢骨折最常见的内固定治疗方式，特别是对于移位、复杂骨折，接骨板固定相对于非手术治疗，能显著改善预后、降低致残率。
（一）发展历程
（1）年：直钢板，圆螺孔，几乎没有可屈性；
（2）动力加压（DCP）；
1）发展历程
①年，出现了动力加压接骨板(DynamicCompressionPlate)；
②年AO改良了DCP螺钉孔一提出了DCU设计概念(DynamicCompressionUnit),从而使接骨板螺钉孔内也能较为自由地进行拉力螺丝钉固定；
③年成功设计了DCP接骨板，DCP-动力加压接骨板；
④年全球首创LC-DCI，有限接触动力加压接骨板；
⑤年接骨板发展的里程碑，LCP锁定加压接骨板。
2）DCP-动力加压板：当在螺钉孔的倾斜侧处施加压力时，骨折块相对板产生了滑动，从而对骨折进行了加压；必须使用钻头导向器。
（二）板的类型
（1）DCP-动力加压板
1）中央有一宽大间隔，用于覆盖骨折区；
2）只能向板的中央加压；
3）最后2个孔可打松质骨螺钉；
4）每端各有一切迹，可用于线缆连接。
（2）LC-DCP-有限接触动力加压板
1）在板的下面具有均匀分布的凹陷；
2）孔是对称的可从任何一侧加压。
（3）点接触接骨板—PC－FIX
为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮质的血运，年AO提出点接触接骨板PC－FIX。
（4）锁定内固定器—LISS
年，TepicS和PerrenSM研究的基础上，提出了Locking锁定的概念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时所产生的问题。接骨板与螺丝钉锁扣固定的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的理论变革，从而出现了内固定器（InternalFixator）。
1）锁定内固定器—原理
①内固定器（InternalFixator）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定具有角接骨板（AnglePlate）的固定模式；
②内固定器（InternalFixator）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧密接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。
（5）LCP锁定加压接骨板
1）LCP的一个结合孔-可打加压钉、拉力钉与交锁钉三种螺钉
2）角度固定
传统的固定角度新的固定角结构-角稳定性艰难技术技术简单单一的固定角多个固定角结构对骨面的压迫大骨面压迫小
双皮质螺钉固定单皮质或双皮质3）几种分型：LCP-直型、1/3管型、重建板+解剖预塑形板
1）1/3管型板
①1mm厚；
②易于塑性；
③最常用于腓骨；
④椭圆形。
2）重建板
①比1/3管型板厚；
②椭圆的螺钉孔-获得有限的加压；
③孔之间较深的凹陷，可以进行3维塑形；
④用于弯曲表面，如骨盆。
（四）板的材料
（1）常见材料标识
（2）金属接骨板
目前成功用于骨科临床的金属接骨板主要是不锈钢、钴-铬合金、钛及其合金。
由于皮质骨特别是承重骨发生骨折，需要较高强度的内固定有效固定骨折端，因此金属仍为目前临床上固定骨折唯一有效、安全并被广泛认可的内固定材料。
1）目前应用最多的是L不锈钢：
①这是一种奥氏体不锈钢，含铬17%~20%wt，镍12%~14%wt，钼2%~3%wt，以及少量的氮、镁等，含碳量低于0.03%wt，因此耐腐蚀性好，在体内成惰性，安全性好；
②L不锈钢含镍，具有潜在的毒性和致敏性；
③此不含镍的不锈钢近年来受到较多
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