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药品是保障我们身体健康最重要的手段之一,在生病的时候很多时候用药都是相当简单有效的方法。药品数量也是相当的繁多,国家药品监督管理局收录的药品有超过16万种。这么多的药品,参保人数高达13.6亿人的基本医疗保险能够报销的有哪些呢?

医保报销需要符合三大目录,药品的话就是国家药品目录,最新版的药品目录于年3月1日起正式实施。药品目录内药品总数达到种,其中西药种,中成药种;中药饮片未作调整,仍为种。目录内药品分为4类:西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品(含竞价药品)部分和中药饮片部分。其中,西药、中成药和协议期内谈判药品分甲、乙两类。

(一)甲类药品:甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用甲类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例进行报销。比如说居民医疗保险在一级医疗机构就医报销比例是90%,那么在住院时使用了甲类的元药品,医保就能报销90元。

(二)乙类药品:乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,要先按一定比例扣除个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。比如说自付10%,同样的报销比例,同样的元药品费用,元自付10%后,医保就只能报销90元的90%,报销81元。自己要出19元。

即便是目录内的药品,其报销也要符合一定的条件,主要有如下几条:以疾病诊断或治疗为目的;诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;按规定程序经过药师或执业药师的审查。其他的在住院时相对来说都比较简单,出现不符合的情况最少,其中最主要的,影响最大的就是医保限定支付范围。

部分药品纳入医保目录时,在备注栏里规定了医保限定的支付范围,主要包括有:限定适应症、限二线用药、限病种、限病情发展情况等等。原先表现最为明显的就是价格昂贵的癌症靶向药品。

医保依据国家和各地药品支付标准向定点医药机构支付药品费用,其中协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。也即是说协议期的药品是按照固定的医保支付金额进行支付的,不是按照报销比例来计算的。比如说某种谈判药品医保支付元,不管报销比例多少,其医保只支付0元。

医保限价也比较常见,同样的药品,有不同的生产厂家,自然有很多种不同的价格。对于很多纳入集中带量采购的药品,药品中标的价格都比较低,比如说A类药品纳入集采中标价格为10元,不管任何厂家生产的A药品,其价格多少,医保基金支付只会按照10元的价格支付,超出部分计算为目录外自负费用。这个就是医保限价的由来,毕竟基本医疗保险最大的原则就是保基本。



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