慢阻肺病人如何使用支气管扩张剂呼吸科孙

慢阻肺病人发展到了晚期都有一个特点，就是气喘，呼吸困难，感觉气不够用了，实际上这就是气道阻塞的结果。那么我们为了解除气道阻塞，就要用到支气管扩张剂，存在持续的呼吸系统症状和气流受限是慢阻肺的主要特征之一，支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石。今天我们就来讲讲慢阻肺病人如何使用支气管扩张剂。慢阻肺病友使用了支气管舒张剂以后，就可以松弛支气管平滑肌，使支气管舒张，进而减轻气道阻力，并缓解气流受限、缓解气道痉挛、改善通气，这样就不会觉得气喘，呼吸困难，感觉气不够用了。大量的临床观察发现，用支气管舒张剂能够为患者带来更多获益，包括患者肺功能、症状的改善、生活质量的改善以及急性加重的减少等。支气管扩张剂分类目前常用的支气管舒张剂主要是β2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂、茶碱类（甲基黄嘌呤类）药等。今天我们主要讲讲β2受体激动剂和M胆碱受体拮抗剂，茶碱类（甲基黄嘌呤类）药我们会在后面专门讲。β2受体激动剂通过与气道平滑肌细胞的β2-肾上腺素受体结合，促进支气管扩张，增加纤毛摆动频率从而达到扩张气道的目的。M胆碱受体拮抗剂可以气道上的M1和M3毒蕈碱受体，防止气道平滑肌副交感神经性支气管收缩，抑制杯状细胞粘液分泌，从而达到扩张气道的目的。支气管扩张剂的用法虽然部分支气管扩张可以口服，但是今天我们主要讲的是支气管扩张剂吸入，因为吸入治疗可提高疗效并减少不良反应。β2受体激动剂β2受体激动剂作用原理是，通过选择性激活气道平滑肌和肥大细胞等表面的β2受体，松弛气道平滑肌、缓解气道痉挛及减轻气道黏膜充血水肿，且稳定肥大细胞膜、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放，还可降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等。β2受体激动剂受体激动剂根据化学结构可分为配基糖苷类（沙丁胺醇）、间苯二酚类（特布他林）和水杨醇类（福莫特罗、沙美特罗等）。根据作用维持时间长短可分为短效（作用维持4-6小时）和长效（维持12小时）；按起效速度可分为速效（数分钟起效）和缓效（半小时起效）。不良反应β2受体激动剂剂量加大时，伴有轻度β受体激动剂作用，表现为心脏兴奋、肌肉震颤、代谢紊乱等，如果出现了这些反应，停药后就会缓解。短效β2受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇、特布他林等。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，特布他林起效慢于沙丁胺醇，且其支气管舒张作用也相对较弱。特布他林的β2受体选择性强于沙丁胺醇，对心率影响较小，如果有心率过快或合并心血管疾病，如冠心病等病友可以选择特布他林。沙丁胺醇和特布他林可以通过定量吸入气雾剂装置吸入，数分钟内起效，15～30min达到峰值，疗效持续4～6h，每次剂量～ug(每喷ug)，24h内不超过8～12喷。它们主要是主要用于缓解症状，按需使用，就是说是救急使用的，对于慢阻肺病友不建议作为每日使用。{!--PGC_COLUMN--}长效β2受体激动剂（LABA）与短效β2受体激动剂（SABA）相比，长效β2受体激动剂（LABA）的肥大细胞膜稳定作用更为明显。如福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗、奥达特罗、丙卡特罗、妥洛特罗等。福莫特罗为长效定量吸入剂，1～3min起效，作用持续12h以上，常用剂量为4.5～9ug，每日2次。沙美特罗为长效定量吸入剂，但起效较慢，作用持续12h以上，常用剂量为μg和μg，每日2次。茚达特罗是一种新型LABA，起效快，支气管舒张作用长达24h，每日1次吸入或ug，可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重。M胆碱受体拮抗剂M胆碱受体拮抗剂可以通过阻断M受体而松弛气道平滑肌、舒张支气管及改善肺功能，且抑制气道腺体的黏液分泌和减轻气道高反应性。其根据起效时间和持续时间不同，可分为：短效M胆碱受体拮抗剂（SAMA）如异丙托溴铵长效M胆碱受体拮抗剂（LAMA）如噻托溴铵。M胆碱受体拮抗剂的支气管舒张作用弱于β2受体激动剂，SAMA起效较SABA慢，但持续时间较长，且对中央气道的作用强于对周围气道的作用。短效M胆碱受体拮抗剂（SAMA）主要品种有异丙托溴铵气雾剂和雾化液，可阻断M胆碱受体，30～90min达最大效果，可维持6～8h，气雾剂使用剂量为20～40ug，每日3-4次，雾化液使用剂量为1ml，每日3-4次。该药不良反应小，长期吸入可改善慢阻肺患者的健康状况。长效M胆碱受体拮抗剂（LAMA）噻托溴铵是长效M受体阻断剂(LAMA)，可以选择性作用于M3和M1受体，作用长达24h以上，干粉剂为18ug(每吸18ug)，每日1次，喷雾剂为5ug(每吸2.5ug)，每日1次。长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。支气管舒张剂的联合用药短效β2受体激动剂（SABA）+短效M胆碱受体拮抗剂（SAMA）SABA与SAMA联用有协同、互补作用。SAMA如异丙托溴铵起效时间较SABA慢，舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，但可减少β2受体激动剂过量使用所致的震颤、心悸等不良反应。长效β2受体激动剂（LABA）+长效M胆碱受体拮抗剂（LAMA）双支扩剂包含一种M3受体阻滞剂和一种β2受体激动剂，两者作用机制不同，具有协同作用。最新的GOLD指南明确指出，双支气管舒张剂联合用药比单药治疗，在改善症状和肺功能方面有更多的获益，在预防慢阻肺急性加重方面也可能更有效。而且，不增加不良反应的风险。目前的双支扩剂有两种规格：噻托溴铵/奥达特罗软雾吸入剂（思合华能倍乐）和乌美溴铵/维兰特罗（欧乐欣）。慢阻肺病人支气管扩张剂使用原则：(1)支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如异丙托溴铵)。这些药物为“按需”使用，在无法提供LAMA时，可考虑规律使用。(2)根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限(FEV占预计值％≥50％)的患者，在吸人技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或LABA，上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支气管扩张剂(LAMA/LABA)。(3)有严重气流阻塞(FEV占预计值％50％)、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或LAMA/LABA。(4)如果诊断慢阻肺合并哮喘，起始治疗应该为ICS/LABA。(5)经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。存在持续的呼吸系统症状和气流受限是慢阻肺的主要特征之一，支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石。参考文献中华医学会,中华医学会杂志社等.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）.中华全科医师杂志,,17(11):-·慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）年修订版

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